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医保基金作为亿万群众生命健康的“兜底保障”，其安全稳固直接关乎国计民生。
近年来，随着医疗保障网络持续织密、基金规模快速增长，医保领域的骗保犯罪也呈现出手段迭代升级的态势：从个体虚构病情、重复报销的“小动作”，到医疗机构系统性造假的“规模化操作”，甚至滋生出职业骗保产业链，各类违法行径正不断侵蚀着医保基金的安全堤坝。
数据显示，2024年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，一审结案数同比增长131.2%，挽回医保基金损失4.02亿余元。这些数字背后，既折射出医保基金监管面临的复杂挑战，也彰显了司法机关亮剑护民的坚定决心。
如何筑牢医保基金的安全防线，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”？如何切实维护医保基金安全和人民群众医疗保障合法权益？如何促进医疗保障制度健康持续发展，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感？
8月5日，最高人民法院发布4件人民法院依法严惩医保骗保犯罪典型案例，聚焦依法严惩、全链条惩治及骗保手段揭露，充分展现了人民法院打击治理医保骗保犯罪的鲜明态度与有力举措。
清除医疗机构“蛀虫”，严惩系统性骗保
伴随着医保覆盖范围扩大、基金规模攀升，骗保犯罪的隐蔽性与专业性不断升级。2024年全国法院相关案件的审结数据，既反映出监管压力的持续加大，更体现了司法机关雷霆出击的打击力度。
本次发布的4件典型案例所涉及的被告人均被人民法院以相关罪名判处较重的刑罚，多名被告人被判处十年以上有期徒刑，形成了对犯罪分子的强力震慑。
2016年9月，山西省大同市，商人艾某忠实际控制的某民营医院，自2018年成为医保报销定点医院后，便精心策划骗保“生意经”。他们深入周边县区，以各类幌子四处招揽病人，甚至动员职工及家属“住院”；内科和骨科成为骗保的主力科室，其他部门则负责配合“演出”。他们采取虚增药品进价、药品重复入库，虚增临床用药、检查费用，虚报床位、空挂床等方式和手段，大肆提高、虚构住院费用，制作假病历，将虚假数据上传医保中心，骗取国家医保基金。
截至2020年底的短短两年间，该医院虚报金额高达970余万元，其中700余万元骗取成功，200余万元未拨付。
这起典型的医疗机构骗保案，最终难逃法网。经山西省大同市中级人民法院一审、山西省高级人民法院二审，法院认定艾某忠等人构成诈骗罪且数额特别巨大。主犯艾某忠被依法严惩，获刑十三年六个月，并处罚金50万元；法定代表人艾某宇获刑十一年，并处罚金20万元；张某才等四名核心成员均被判处十年以上重刑；对犯罪情节较轻且有自首情节的赵某，则依法从宽处理。
这起案件暴露出部分医疗机构将“救命钱”视为“唐僧肉”的贪婪本质。2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《指导意见》），进一步明确了医保骗保犯罪的定罪处罚，强化了对职业骗保人、医疗机构组织者的打击力度。此案判决正是《指导意见》精神的刚性落地，彰显了司法机关对侵蚀医保基金“根基”的“蛀虫”零容忍的态度，形成了强大震慑。
打击非法交易“黑手”，切断骗保利益链
守护医保基金安全，必须实施全链条打击。
医保骗保犯罪涉及主体广泛，既包括“两定机构”、参保人，也包括倒卖医保药品的下游行为人。近年来，非法收购、销售通过医保骗保购买的药品等违法犯罪形势严峻，一些犯罪团伙借助非接触式手段倒卖此类药品非法牟利，不仅造成医保基金损失，更导致药品浪费、变质回流，严重危害人民群众身体健康。
戴某寿便是此类非法交易中的典型“黑手”。戴某寿在无药品经营许可证、营业执照等相关资质情况下，长期通过微信联系上下家收购、销售“医保回收药品”，并租用仓库作为场地，雇佣他人负责打包、邮寄药品，涉案金额巨大，收款近400万元。公安机关在其仓库查获药品逾2万盒。
江西省浮梁县人民法院审理认为，戴某寿明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，情节严重，其行为已构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。法院依法判处其有期徒刑六年，并处罚金12万元。
此案是人民法院严惩倒卖医保药品犯罪的标杆案例。最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》明确规定，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额5万元以上即构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。
戴某寿案的判决，充分体现了司法机关对医保骗保犯罪“上挖源头、下断通道”的全链条惩治思路，通过坚决斩断非法利益输送链，压缩此类犯罪的生存空间。
揭露多样骗术“画皮”，严打个体“薅羊毛”
医保骗保手段层出不穷，除机构系统性造假和下游销赃外，还包括参保人直接套保、教唆骗保以及医药机构篡改文书等隐蔽方式。
典型案例二中，重庆某医院实际负责人杜某君，在经营过程中推行让病人低价或者免费住院治疗、向“大额病人”返利等做法，吸引大量中老年医保病人住院治疗，为使这些“病人”符合住院要求和逃避查处，杜某君指使或者默许医生、医助与检验科医技人员互相配合，修改住院人员的血常规检验报告、DR检查报告等，并将住院期间产生的药费、检查费等通过医保报销，骗取医保基金390余万元。
案件经重庆市沙坪坝区人民法院一审，重庆市第一中级人民法院二审，法院认定被告人杜某君构成诈骗罪，依法判处其有期徒刑十二年，并处罚金50万元。
《指导意见》明确，定点医药机构伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等资料骗保的，对组织策划实施者以诈骗罪论处。此案的判决，正是对利用专业身份和技术手段造假骗保的医疗机构控制人的严厉惩处。
在典型案例四中，参保人陶某云为牟利滥用医保政策，持医保卡多次到多家医疗机构多开、虚开自己根本不需要的药品（如达格列净片、脑心通胶囊等），价值达22万余元，并低价出售。不仅如此，她在结识徐某侠后，接受其授意虚开价值8万余元的药品，由徐某侠低价予以收购。江苏省南京市六合区人民法院审理认为，陶某云构成诈骗罪，判处有期徒刑三年二个月，并处罚金3万元；授意并收购骗保药品的徐某侠，其行为亦构成诈骗罪，判处有期徒刑一年七个月，并处罚金2万元。
此案清晰表明，参保人利用医保待遇转卖药品牟利，以及教唆、收购此类药品者，均已触碰法律红线，必将受到刑事制裁。医保基金是普惠有限的公共资源，参保人既是受益者，更负有依法使用、维护基金安全的义务，人民法院对各类骗保分子绝不姑息。
最高人民法院此次发布的4件典型案例，覆盖了骗保犯罪的主要类型，通过聚焦依法严惩、全链条打击与骗术揭露，有力宣示了人民法院守护医保基金安全的坚定立场与务实举措。
筑牢医保基金的安全防线，离不开人民法院的精准亮剑与持久护航。未来，人民法院将持续纵深推进中央部署落地见效，以更精准的司法举措深化打击整治工作，以更坚定的法治担当守护医保基金安全，切实让人民群众在医疗保障领域的获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。（李欣妍）
来源：人民法院报
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